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HBV DNA及乙肝標志物檢測乙肝產婦臍血和乳汁的應用分析

乙型肝炎（HB）是一種嚴重危害人類健康的性疾病，而我國是高度地方性流行區，乙肝病毒（Hepatitis B Virus，HBV）攜帶者高達10-15%，每年有百萬的乙肝表面抗原攜帶者分娩，HBV的圍產期傳播是重要的傳播途徑[1]，鑒于母乳喂養的*性，且近年來世界衛生組織大力提倡開展母乳喂養.因而，乙肝血清學標志陽性的母親能否哺乳，其宮內感染率又是如何值得探討.我們自2002-06開始對乙肝表面抗原陽性的產婦配對檢測母血清、臍血、乳汁的乙肝六項及乙肝病毒核糖核酸（HBV DNA）進行了檢測，現報告如下.

1 材料和方法
1.1 材料 51例乙肝產婦均是2002-06/2004-12江西醫學院第二附屬醫院婦產科住院患者，年齡為18-37歲，平均年齡25±2.4歲.無菌采集產婦血清、臍血，同時注意避免產婦血液的污染，收集產后2-4 d內的初乳.健康產婦對照40例，年齡19-36歲，平均年齡26±1.8歲.
1.2 方法
1.2.1 采用中山醫科大學中山生物公司生產的乙肝五項試劑及阿爾法公司生產的Pre-S1檢測試劑盒，采用ELISA法并嚴格按試劑說明書要求操作.
1.2.2 HBV DNA定量檢測 試劑盒由中山醫科大學達安基因診斷中心提供，引物序列為:P1:5‘ATCCTGCTGCTAT GCCTCATCTT3’（23 bp），P2:5‘ACAGTGGGGGAAA GCCCTACGAA3’（23 bp）:熒光探針序列為:5’TGGCTAGT TTACTAGTGCCATTTG3’（25 bp）.HBV DNA的標準由中山醫科大學達安基因診斷中心提供.嚴格按試劑盒說明書要求操作，HBV DNA定量使用美國ABI公司PE5700自動熒光PCR儀.

2 結果
2.1 乙肝六項檢測結果51例乙肝產婦血清HBV（＋）者51例，母乳為31例，臍血32例.與對照組相比均有非常顯著差異（P<0.01），對照組無1例HBV陽性.
2.2 各項乙肝指標檢測結果51例母血清、臍血和乳汁中，HBsAgzui高，HBeAbzui低（表1）.

表1 母血清HBV指標與臍血和乳汁中的HBV指標比較

HBV 血清 臍血 乳汁
n % n % n %
HBsAg 51 100 32 62.7 31 6 0.8
HBsAb 0 0 0 0.0 0 0.0
HBeAg 34 66.7 27 79.4 28 82.3
HBeAb 11 21.6 5 45.4 4 36.4
HBcAb 46 90.2 27 58.7 25 54.3
Pre-S1 31 60.8 17 54.8 18 58.1

2.3 母血清中各種乙肝模型與配對臍血和母乳的HBV DNA定量結果比較，其中HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1模型zui高，HBsAg、HBcAb模型zui低（表2）.

表2 各種乙肝模型HBV DNA檢測臍血、母乳的結果比較

HBV n HBV DNA
臍血 % 母乳 %
HBsAg 2 1 50.0 1 50.0
HBsAg、HBeAg、HBcAb 10 7 70.0 6 60.0
HBsAg HBeAb、HBcAb 4 2 50.0 1 25.0
HBsAg、HBeAg 3 2 66.7 2 66.7
HBsAg、HBcAb 1 0 0.0 0 0.0
HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1 21 16 76.2 17 81.0
HBsAg、HBeAb、HBcAb、Pre-S1 7 3 42.9 3 42.9
HBsAg、HBcAb、Pre-S1 3 1 33.3 1 33.3
合計 51 32 62.7 31 60.8

3 討論
乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的，新生兒乙型肝炎病毒感染的發生率由很多因素決定，主要是母嬰傳播.產婦病毒攜帶者傳播給胎兒的途徑有三種可能:（1）經胎盤傳播;（2）分娩時由母血傳播或胎兒吞咽病毒污染的羊水而受感染;（3）產后與產母生活上的密切接觸，如通過唾液、乳汁、汗液、大小便等.我國每年約有150萬乙肝病毒攜帶者分娩，約有近100萬新生嬰兒被感染.嬰幼兒至青年期病毒常處于免疫耐受的高復制期，血清病毒長期穩定在一個較高水平，國外一些學者認為許多慢性HBV感染缺乏自發性病毒清除，故可以是終生感染[2].我國的慢性HBV攜帶主要是由于嬰幼兒期感染建立的免疫耐受性.孕婦體內乙肝病毒的感染狀態直接決定了母嬰垂直傳播的發生率[3].由于新生兒接種乙肝疫苗可有效阻斷HBV的產前和產后傳播.但對宮內傳播的作用較少，宮內傳播的相關因素及其防御的指標已成為臨床監測的重要依據.
乙肝病毒可通過胎盤屏障引起胎兒宮內感染.臍血HBV抗原標志物陽性則表示可能HBV宮內感染[4].HBV的胎盤傳播是非常活躍的.Sharma et al[5]報道HBV的胎盤傳播率隨產婦HBV的復制活躍程度不同而不同，產婦單純HBsAg陽性其嬰兒受感染率較低，約為50-60%，如合并有HBeAg陽性或HBcAb陽性則胎盤傳播率顯著上升，可達88-90%.本研究結果表明，在51例HBsAg陽性產婦的新生兒臍血中HBsAg的檢出率為62.7%，HBeAg的檢出率為79.4%，HBeAb的檢出率為45.4%，HBcAb的檢出率為58.7%，Pre-S1的檢出率為54.8%，與配對母血比較無顯著性差異.51例乙肝產婦有32例臍血HBV DNA陽性檢出率為62.7%;說明產婦HBV標志物陽性與臍血中的HBV標志物以及HBV DNA的檢出率呈高度的一致性，而對照組無1例感染，說明HBV DNA陽性產婦宮內感染機率明顯增高，感染性增強.HBV感染的產婦，其胎兒先天異常或產死的危險性顯著增加，妊娠可加劇產婦肝炎的發展.如產婦血HBV DNA反復多次檢測為陽性且肝功能亦有明顯改變者，應酌情建議終止妊娠.
乙肝病毒攜帶者母乳傳播問題一直是醫務人員比較關注的重點問題之一.關于乙肝病毒標志物陽性及HBV DNA陽性產婦能否進行母乳喂養，上是一個有爭議的問題.本研究表明51例乙肝產婦，在乳汁中六種標志物的檢出率分別為HBsAg的檢出率為60.8%，HBeAg的檢出率為82.3%，HBeAb的檢出率為36.4%，HBcAb的檢出率為54.3%，Pre-S1的檢出率為58.1%.其乳汁中HBV DNA陽性檢出率為60.8%，說明其傳染性強，不宜作母乳喂養.Gupta et al[6]報道嬰兒在出生頭1 a內HBV感染的比率與其HBV復制的活躍程度成正比關系.如母親僅HBsAg陽性則嬰兒感染率為17%，如為HBeAb陽性，嬰兒感染率為9%，如為HBeAg陽性則1 a后嬰兒約有73%受感染.雖然純母乳喂養是目前被視為嬰兒的的天然食品，應大力提倡純母乳喂養.而產婦明顯存在HBV感染，無論何種血清學模型，乳汁是否安全，需檢測乳汁中的HBV DNA，已證實能通過喂哺途徑傳播給嬰兒時，為了兒童健康，對于HBV復制活躍的母親應及時阻止這種傳播途徑，終止母乳喂養而改為人工喂養.
近年來，HBV Pre-S1蛋白的研究較多，備受人們的重視，認為HBV Pre-S1蛋白與HBV DNA，HBeAg，肝臟損害機制等都有極其密切的關系.HBV病毒基因組負鏈含有4個主要開放讀碼框架，分別命名為S、C、P、X基因區，HBV Pre-S1蛋白屬S基因區的一部分，位于病毒顆粒表面具有高度免疫原性[7].Neurath et al[8]認為HBV Pre-S1蛋白和HBV復制密切相關，可作為HBV復制和活動性的指標.本研究中51例乙肝產婦臍血和母乳中Pre-S1的檢出率分別為54.8%和58.1%與陰性組比較有非常顯著性差異（P<0.01），同時，我們也可發現在“大三陽”與HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1兩種模型中臍血和母乳HBV DNA的陽性率明顯高于其他模式.乙肝孕婦中存在HBeAg、Pre-S1是病毒復制的指標，HBV DNA從基因定量水平進一步證實了HBeAg、Pre-S1二種標志物是反映乙肝病毒復制的良好指標.HBV Pre-S1蛋白作為HBV復制和傳染的一項敏感指標，產婦HBV Pre-S1蛋白陽性，特別是孕晚期陽性，容易通過圍產期傳播給嬰兒，值得引起重視.
總之，產婦HBV攜帶狀態與母嬰傳播的關系密切.用乙肝六項血清學指標聯合HBV DNA的定量法對臍血與母乳的檢出，可以直接反映產婦傳染性的強弱，進而監測HBsAg陽性產婦的胎兒發生宮內感染危險性的高低，同時也對指導母乳喂養提供了可靠依據.因此，對乙肝血清學指標（HBeAg、Pre-S1）陽性，HBV DNA含量高的產婦應積極采取措施，可以降低母嬰的感染率